※の項目は入力必須です。

お名前※必須

メールアドレス※必須

電話番号※必須

どちらの先生に向けての問診表ですか？※必須

ご利用（ご予約の）日時※必須

ご利用のコースは？

プレイ時間は？

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■■■これより問診に入ります。問診票は答えられる範囲での回答で結構です■■■

・

お客様の敏感乳首度は？

その他ございましたら、下記にご記入ください。

プレイ時のお客様への呼び名のご希望はございますか？（例）○○さん、○○くん、ボク、呼び捨て･･･etc

お部屋への入室方法は？

乱入ご希望のお客様へ◆どのようなシチュエーションまたは格好で女性を迎えたいですか？
（例）AVを観ながらオナニーしてるので背後から覗きこんで悪戯して欲しい／セルフ緊縛してるのでそのまま犯して欲しい／床に寝ているのでそのまま顔面騎乗で椅子扱いして欲しい／
スケベな変態下着一枚で乳首オナニーしているので虐めてほしい
…等々。

【乱入ご希望のお客様へお願い】
先生の乱入前から、期待と妄想でド淫乱に盛り上がっているお客様のテンションを下げたくないので、プレイ料金は（先生に分かるように）テーブルの上に出して置いてください。
先生が目で確認して（雰囲気を切ることなく）プレイを続行いたします。※お釣りがある場合はプレイ終了後に精算させて頂きます。

どのようなシチュエーション（ストーリー）がご希望ですか？

その他ございましたら、下記にご記入ください。

お客様が最も感じる箇所は？（複数回答・可）

どのような乳首愛撫プレイがお好みですか？

その他ございましたら、下記にご記入ください。

貴方は何フェチですか？（複数回答・可）

日頃のオナニーのオカズ（妄想）をお聞かせ下さい。

プレイ内容のご要望がございましたらご記入ください。
例）日頃の悶々とした性癖を聞いて欲しい（カウンセリングして欲しい）
　　乳首を開発して欲しい／気が狂うぐらい寸止めして欲しい／亀頭責めをして欲しい　
　　顔面騎乗してほしい／罵倒して欲しい／女装したい／鏡の前で羞恥プレイをして欲しい
　　濃い目のお化粧で責めて欲しい／強い香水をつけて来て欲しい
　　･･･等々。

フィニッシュはどのように迎えたいですか？

その他ございましたら、下記にご記入ください。

フィニッシュの回数は？

オプションのご希望はございますか？

ご質問等ございましたらご記入ください。