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～問診票～

こちらの問診票は、このまま《ご希望の先生》に届けられます。
貴方の「こうされたい」「こうしてほしい」という願望をより現実に近づける為の問診票です。

この問診票はプレイの参考にさせて頂くものであり、ご記入いただいた内容全てが実現できるわけではありません。
また、当店の基本のコンセプトから大きく外れた内容のものは対応できません。予めご了承ください。

※問診票はプレイ予約ではありません。お電話にて予約を取ったうえでご記入ください。



～ももか先生の乳首セラピー～

ももか

問診表の項目で「ももか先生」を選択してください。

～れいら先生の乳首クリニック～

れいら

問診表の項目で「れいら先生」を選択してください。

問診表

※の項目は入力必須です。

【お名前】※必須

【メールアドレス】※必須

※入力間違いがないようにご注意ください。また「silky-ngy.jp」のドメインを受信する設定にしてください。

【電話番号】※必須

【担当医】※必須

【ご利用（ご予約の）日時】

【ご利用のコースは？】

【プレイ時間は？】

・

■■■これより問診に入ります。問診票は答えられる範囲での回答で結構です■■■

・

【お客様の敏感乳首度は？】

【その他ございましたら、下記にご記入ください。】

【プレイ時のお客様への呼び名のご希望はございますか？（例）○○さん、○○くん、ボク、呼び捨て･･･etc】

【どのようなシチュエーション（ストーリー）がご希望ですか？】

【その他ございましたら、下記にご記入ください。】

【お客様が最も感じる箇所は？（複数回答・可）】

【その他ございましたら、下記にご記入ください。】

【どのような乳首愛撫プレイがお好みですか？】

【その他ございましたら、下記にご記入ください。】

【貴方は何フェチですか？（複数回答・可）】

【日頃のオナニーのオカズ（妄想）をお聞かせ下さい。】

【プレイ内容のご要望がございましたらご記入ください。
(例）
日頃の悶々とした性癖を聞いて欲しい（カウンセリングして欲しい）／乳首を開発して欲しい／気が狂うぐらい寸止めして欲しい／亀頭責めをして欲しい　／顔面騎乗してほしい／罵倒して欲しい／女装したい／鏡の前で羞恥プレイをして欲しい／濃い目のお化粧で責めて欲しい／強い香水をつけて来て欲しい･･･等々。】

【フィニッシュはどのように迎えたいですか？】

【その他ございましたら、下記にご記入ください。】

【フィニッシュの回数は？】

【有料オプションのご希望はございますか？(対応できない場合もございます)】

【ご質問等ございましたらご記入ください。】

※問診票は予約ページではございません※
※すでにご予約はお電話にてお済でしょうか？※※必須

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